印刷してご来院の時に受付にお渡し下さい。※おわかりになる範囲で結構です。

氏名(苗字) 例:山本 年齢 住所(市まで) 例:鳥栖市 性別 男性 / 女性

�@ 今日はどうされましたか？本日の病状や部位などをお書きください。 (130字程度以内) �A 上記�@の症状で他の病院におかかりですか？ またはお薬（飲み薬・塗り薬）を使っていますか？ いいえ / はい年月頃 医院・病院名 お薬の名前 �B 今までに大きな病気をしたり、手術を受けたことがありますか？ いいえ / はい(どんな病気ですか?) �C ぜんそくと診断されたことはありますか? いいえ / はい �D 喫煙はしますか? いいえ / はい(一日何本?) / 喫煙年数 �E ご家族の方で次の病気にかかられた方はいらっしゃいますか? いいえ / はい 「はい」の方、病名は? 高血圧 心臓病 糖尿病 その他 どなたにおありですか？ その他、お尋ねになりたいこと、お知らせしたいことなど、何でもお書きください。 (130字程度) ご記入ありがとうございました。 印刷する こやなぎ内科　循環器科クリニック 佐賀県鳥栖市原町1077-3　TEL 0942-81-5424